KAKO REAGOVATI NA OPRAVDANO NEZADOVOLJSTVO GRAĐANA NA STANJE ZDRAVSTVENE ZAŠTITE U Sarajevu
Piše: Prim. Dr Dragan Stevanović
Suočen sa ovim pitanjem koje mi je postavio vaš portal ,našao sam se pred dilemom da li odgovoriti na klasični,populistički način kako se to najčešće čini , time dobiti aplauze jedne političke opcije a osporavanja druge, pri čemu se ništa bitno neće promjeniti a građani će i dalje ostati zakinuti za kvalitetnu zdravstvenu zaštitu
ili
Napisati jedan duži, sveobuhvatniji odgovor koji mnogi neće ni pročitati, neki neće ni shvatiti a ni ja neću biti u potpunosti zadovoljan jer sve ne mogu obuhvatiti te ću ostati nedorečen.
Odlučio sam se ipak za ovu drugu varijatnu jer populistički istupih zadnjih trideset godina doveli su do toga da se zdravstveni sistem razvija anahrono, neplanski i nesinhrono a takav „razvoj“ rezultira kontinuiranim propadanjem javnog zdravstvenog sistema i unatoč materijalnim ulaganjima lošijom zdravstvenom zaštitom građana.
KRENIMO REDOM
Zbog naglog i ubrzanog razvoja medicinske nauke, promjena u demografiji kao i u morbiditetu i mortalitetu stanovništva, zdravstveni sistem jedne zemlje mora kontinuirano da se mijenja, reogranizuje, prilagođava i reformiše.
Pri tome se uvijek suočava sa dva izazova – zahtjevom korisnika za što većim brojem prava i što kvalitetnijom uslugom i, sa druge strane, ekonomskim mogućnostima zajednice da ispuni te zahtjeve. Sa ovim izazovom se susreću sve zemlje, bez obzira na ekonomsku moć i stepen društvenog razvoja, pa i naša.
Da bi odgovorili na ove izazove, sistem moramo reformisati na osnovu naučnih pretpostavki i parametara a ne po partikularnim iteresima pojedinaca, partija ili centara moći. Za to, sve zemlje, uključujući i BiH, unutar medicinske struke, školuju posebnu grupu ljekara sa specijalizacijama i subspecijalizacijama socijalne medicine, organizacije zdravstvene službe i ekonomike u zdravstvu.
Svaka ozbiljna reforma zdravstvenog sistema polazi od dva osnovna dokumenta: definisanjem javne politike u zdravstvu i izradom kratkoročne, srednjoročne i dugoročne strategije razvoja zdravstvenog sistema.
1.Javna politika u zdravstvu
Definiše javno opredjeljenje države o načinu pružanja zdravstvene zaštite građanima. Država se može opredjeliti da to bude po principu uzajamnosti i solidarnosti putev javnog zdravstvenog sektora, da to bude na čistim ekonomskim parametrima ili da kombinuje ova dva pristupa.
U BiH smo se opredjelili za treću varijantu ali smo tu ostali nedorečeni i u potpunom definisanju javne politike i u pogledu praktične primjene i nedovoljno definisanih stavova. Zbog toga i imamo anahron razvoj javnog sektora u kojem dominiraju partikularne reorganizacije uz dominantan princip „gomilanja skupe opreme neracionalno iskorištene“ i pad obima i kvaliteta usluge i sa druge strane potpuno „divlji“ privatni sektor koji posluje isključivo na principu – radim samo ono što mi donosi brz profit.
Zbog toga je prva stepenica u reformi zdravstva jasno definisanje javne politike, pri čemu ja preferiram princip uzajamnosti i solidarnosti uz razvoj javnog sektora, kombinovan sa principom partnerstva sa privatnim sektorom čiji razvoj i potrebe trebaju biti jasno definisane.
Pri tome, građani moraju biti svjesni i to moraju prihvatiti kao neumitnu realnost, da sve njihove potrebe i želje za zdravstvenom zaštitom javni sektor nikada neće moći ispuniti (zbog ograničenih sredstava) te da država kroz donošenje dokumenta „Paket garantovanih zdravstvenih usluga“ na osnovu zdravstvenog osiguranja može garantovati samo taj nivo zdravstvene zaštite. Građani će to vrlo teško prihvatiti i zbog toga je i prvi otpor vlasti da krene u ozbiljnu reformu jer bi svaka vlast koja to učini na narednim izborima mogla izgubiti značajan broj svojih glasača.
2.Strategija razvoja
Podrazumjeva izradu projekcija razvoja za 5,10 i 20 godina na osnovu jasno definisanih ulaznih parametara i to su :
2.1.demografsko kretanje stanovništva u prethodnom periodu i projekcija za planski period
2.2.pokazatelji o vodećim oboljenjima stanovništva i o vodećim uzrocima smrtnosti u prethodnom periodu i projekcija za planski period
2.3.pokazatelji o mreži javnih i privatnih zdravstvenih kapaciteta, njihovoj prostornoj i materijalnoj opremljenosti i projekcija za planski period
2.4.Pokazatelji o vrsti, kvalifikacijama i starosti zdravstvenih kadrova, njihovoj distribuciji u momentu planiranja i projekcija njihovih potreba za planski period
2.5.pokazatelji o dosadašnjim finansiskim ulaganjima u zdravstveni sektor i te o potrebama i mogučnostima uloganja u planskom periodu
I čitav niz drugih faktora.
Samo površan pregled ovih pet nabrojanih faktora pokazuje da to ne može uraditi nikakva politika nego ozbiljan, naučni i stručni institut. To bi u FbiH trebali biti Zavodi za javno zdravstvo i Instituti za socijalnu medicinu pri zdravstvenim fakultetima ali su oni, nažalost, stručno i kadrovski potkapacitirani za ovakav posao pa će, gotovo sam siguran, biti potrebno tražiti ozbiljnu pomoć renomiranih svijetskih naučnih institucija koje se bave ovim poslom.
Na nivou FbiH, istina postojala je „strategija“ ,mislim da rok važenja ističe ili je istekao, koja niti je bila ovako sveobuhvatno sačinjena niti je i tako manjkava bila osnov za bilo kakav planski razvoj sistema.
Tek na osnovu ova dva dokumenta u FBiH se može pristupiti ozbiljnoj reformi zdravstvenog sistema, nažalost na nivou Države BiH, zbog poznatih ustavno – pravnih ograničenja, nisam siguran da je to u datom vremenu moguće.
FBiH bi nakon donošenja ova dva dokumenta morala pristupiti:
-izradi novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti (mnogo konkretnijeg u odredbama, jer po Ustavu FbiH ovo nije krovni zakon o načelima nego jedini provodljiv zakon u FBiH i kantoni ne donose svoje zakone u ovoj oblasti)
-izrada novog Zakona o obaveznom i dopunskom zdravstvenom osiguranju u čijem sastavu mora biti i „Paket garantovanih prava i usluga“ na osnovu tog Zakona.
-izrada sasvim novog plana i propgrama obrazovanja zdravstvenih kadrova, koji mora obezbjediti mnogo više praktične obuke budućih zdravstvenih radnika.
-izrada temeljnog Zakona o medicinskim komorama. Postojeće odrebe su vrlo deklarativne i široke za tumačenje. Tim zakonom se moraju vrlo precizno definisati odgovornosti komora za unapređenje i čuvanje zdravstevih standarda, dobre kliničke prakse, etičkih normi i sl. Tim zakonom se mora spriječiti (sada vrlo prisutan) politički uticaj menadžmenata javnih zdravstvenih ustanova na kreiranje stavova u takvim komorama. Tim komorama se mora obezbjediti pravo da svojim prijedlozima utiču na planove i programe obrazovanja, onih koji se pripremaju da stupe u njihove redove i mnogo drugih pitanja.
-izrada primjenjivih standarda i normativa u zdravstvu.
-konačno uspostavljanje primarne zdravstvene zaštite po jednom od modela (porodična ili mjesna), nikako zaustavljanje na sadašnjem obliku koji je nešto izmedju ta dva modela.
-jasno definisanje načina plaćanja zdravstvenih radnika u javnom sektoru, sadašnji model preferira isključivo plaćanje po stručnoj spremi bez vođenja računa o kvalitetu i kvantitetu pružene usluge.Taj model definitivno onemogućava menadžere ustanove da upravljaju kadrovima i kvailitetom, te je model „kolektivnih ugovora“ u ovom okviru končina za unapređenje kvaliteta zdravstvene usluge u javnom sektoru, vođen je principom uravnilovke i zako privatne ustanove imaju veće mogućnosti da upravljaju kadrovima i pružaju kvalitetniju uslugu jer nisu vezane ovakvim kolektivnim ugovorom.
-Jasno definisanje načina izbora menadžera jasvnih zdravstvenih ustanova. Formalni uslovi regulisani sadašnjim propisima obezbjeđuju izbor menadžera po principu pripadnosti političoj opciji na vlasti. Suštinska izmjena je da se mora od kandidata tražiti biznis plan za mandatni period, koji je usaglašen sa strategijom razvoja i da vlast svake godine ocjenjuje realizaciju biznis plana na osnovu mjerljivih parametara.
-izrada plana potrebne mreže zdravstvenih ustanova u FbiH, itd.
ŠTA KANTON SARAJEVO MOŽE URADITI DO DONOŠENJA OVIH DOKUMENATA
Do donošenja ovako sveobuhvatnih mjera na nivou FBiH, Skupština, Vlada i Ministar zdravlja KS mogu (nemam dojam a volio bih da se varam u procjeni, da to sistematično rade):
1.prikupiti demografske podatke, podatke o morbiditetu i mortalitetu, podatke o postojećoj mreži javnih i privatnih zdravstvenih ustanova i podatke o postojećoj kadrovskoj strukturi (po stepenu obrazovanja, starosti i dr) uposlenih u zdravstvu
2.redefinisati način izbora menadžera u javnim zdravstvenim ustanovama
3.donijeti nove kriterije za ugovaranje usluga putem ZZO KS sa javnim i privatnim zdravstvenim ustanovama. Sadašnji kriteriji omogućavaju uravnilovku jer se ugovor svodi na plaće odobrenog broja zrdavstvenih radnika i projektovane materijalne troškove. Novi kriteriji moraju omogućiti ugovaranje po vrsti, broju i kvalitetu usluga i omogućiti menadžeru da ima, pored zagarantovanog minimuma kolektivnim ugovorom, mogućnost dodatnog plaćanja uposlenika za obim i kvalitet pružene usluge. Ovim principom bi se omogućila bolja konkurentnost javnog sektora sa privatnim.
4.Donijeti nove propise o planovima i programima obrazovanja zdravstvenih radnika svih profila uz potpunu i neposrednu saradnju sa izvršiocima tih poslova u javnim zdravstvenim ustanovama (putem komora iako su one za taj posao potkapacitirane, stručnih tijela javnih zdravstvenih ustanova, strukovnih udruženja i sl)
5.izvršiti reorganizaciju primarnog javnog zdravstvenog sektora, objedinjavanjem „malih“ zdravstvenih ustanova u jednu, bez ukidanja ili reduciranja njihove značajne djelatnosti a radi ušteda u troškovima upravljanja.
6.Prepustiti upravljanje domovima zdravlja lokalnim zajednicama, što je moguće po postojećem Zakonu i kako je regulisano u svim drugim kantonima, što će približiti primarnu zdravstvenu zaštitu korisnicima i omogućiti odgovornost lokalne zajednice za njeno funkcionisanje.
7.Formirati na nivou KS zajedničku javnu ustanovu primarne zdravstvene zaštite koja će obavljati one poslove za koje nije racionalno da se obavljaju na nivou svake opštine radi uštede sredstava (laboratorije, radiologija,tehničke službe i sl.)
8.prilagođavanjem propisa ZZO KS, smanjiti nepotrebno administriranje i nepotrebni administrativni rad ljekara u primarnoj zdravstvenoj zaštiti kako bi se mogli posvetiti ozbiljno bolesnim pacijentima (način vođenja dokumentacije, bolovanja, obaveznih kontrola, zakazivanje pregleda i sl.) što je moguće adaptacijom postojećeg informacionog sistema.
9.napraviti uz stručnu asistenciju kriterije za određivanje liste čekanja na pojedine preglede i stepenovati hitnost (I, II i III stepen), javno ih obzaniti i omogućiti svakom ljekaru bio on u primarnoj i drugim nivoima zdravstvene zaštite, da neposredno, po stepenu hitnosti, zakazuje za svog pacijenta ove preglede. To znači da se ne mora vraćati na primarni nivo i nepotrebno ih opterećivati. To znači da pregled traži upravo onaj kome taj pregled treba za postavljanje dijagnoze. I određivanje tretmana pacijenta i po onom stepenu hitnosti koji on procjeni da je potreban, to znači da pacoijent nepotrebno ne šeta unutar sistema.
10.Potpuno kapacirati ZZJZ KS da ubuduće servisira kantonalne vlasti sa ažurnim podatcima za donošenje odluka (sada je kadrovski i materijalno izrazito potkapacitiran).
11.Ojačati, kadrovski zdravstvenu inspekciju Kantona i vršiti svakodnevni planski zdravstveni nadzor u svim ustanovama. Ministar mora imati mogućnost da planira i redovni i vanredni inspekciski nadzor.
12.Pri ZZO KS ojačati internu inspekciju koja će biti sposobna (po stručnom nivou obrazovanja) da u ugovornim ustanovama redovno kontroliše kvalitet i obim izvršavanja ugovorenih zdravstvenih usluga kao i racionalnost u upotrebi dijagnostičkih i terapeutskih procedura.
13.Unutar sistema koji finansira ZZO KS omogućiti odgovarajućim kantonalnim propisom pokretljivost svih profila kadrova prema potrebama sistema unutar finansiranih zdravstvenih ustanova (pacijent ne ide iz ustanove u ustanovu ako to nije potrebno nego zdravstveni radnik ide iz ustanove u ustanovu da obezbjedi zbrinjavanje pacijenta kada je god to moguće.)
14.Jasno definisati na nivou Vlade KS kriterije za pregovaranje sa zdravstvenim sindikatima oko kolektivnih ugovora ispod kojih Vlada neće ići a koji podrazujmevaju spriječavanje „uravnilovke“ kojoj po prirodi stvari teže svi aktuelni sindikati u zdravstvu.
Itd.itd.
Svjestan sam činjenice da ovi stavovi neće naići na iskrenu podršku mnogih faktora koji odlučuju, uključujući i građane, pružaoce usluga u zdravstvu i političke faktore, jer svi ponešto gube, ali jedino na ovaj način možemo istinski unaprijediti zdavstveni sistem i zdravstvenu uslugu građanima.
SUŠTINSKA REFORMA NE PODRAZUMJEVA SAMO POVEĆANJE TROŠKOVA, GOMILANJE I KUPOVANJE SKUPE OPREME, MJENJANJE UPRAVLJAČKIH STRUKTURA, KOZMETIČKE REORGANIZACIJE I OTVARANJE NOVIH KAPACITETA, NEGO RACIONALNO I RAZUMO UPOTREBLJAVANJE RESURSA KOJI ĆE DATI ZA ULOŽENO NAJBOLJI ODGOVOR.
Zato je moje obraćanje više usmjereno prema slobodnomislećim pripadnicima mog esnafa i građanima nego prema faktorima odlučivanja.